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Selbstbestimmung und Teilhabe mit Behinderungen

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Heil- und Hilfsmittel

Heilmittelversorgung

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Heilmittelversorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

Die Rechtsgrundlagen sind zu finden in den §§ 32 und 34 SGB V.

In dem -> KLICK herunterladbaren <- Papier können weitere Details nachgelesen werden.

Nachstehend geht es auch direkt zu weiteren Informationen:

Hilfsmittelversorgung – Besonderheiten bei Akutversorgung und im Zusammenhang mit Bundesteilhabegesetz

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Hilfsmittelversorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV),
hier: Besonderheiten als Folgen von Krankheit bzw. Behinderung und im Zusammenhang mit Bundesteilhabegesetz

Das Bundessozialgericht hat in 3 Beschlüssen am 15. März 2018, Quelle: https://kurzelinks.de/zmwi, entschieden, dass bei der Bearbeitung von Hilfsmitteln streng unterschieden werden muss, ob das Hilfsmittel

  • zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 Variante 1 SGB V oder
  • dem Ausgleich oder der Vorbeugung einer Behinderung (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Varianten 2 und 3 SGB V)

dienen soll.  Beispiele für Variante 1: Rollstuhleinsatz nach einem komplizierten Beinbruch ohne bleibende Behinderung, bzw. Varianten 2 und 3: Rollstuhleinsatz bei einer Person, die schon seit Jahren auf Rollstühlen angewiesen ist. Im ersten Fall hat die Krankenkasse nur drei Wochen Zeit für die Antragsbearbeitung (§ 13 Abs. 3a SGB V), im zweiten Fall von mindestens zwei Monaten (§ 18 SGB IX).

Wenn eine Behinderung im Sinne des SGB IX in der Neufassung des Bundesteilhabegesetzes (BTHG) vorliegt, dann haben die Rehabilitationsträger (die gesetzliche Krankenkasse ist auch ein Reha-Träger) bei der Bewilligung von Rehabilitationsleistungen die Zielsetzungen des Gesetzes zu beachten. Hierzu gehört, dass ein solchen Hilfsmittel immer dann zu bewilligen ist, wenn hierdurch die Selbstbestimmung des Menschen mit Behinderungen gefördert wird.

Die Krankenkasse hat bei ihrer Entscheidung sicherzustellen, dass hierdurch die volle, wirksame und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft erreicht wird, eine fiktive Teilhabemöglichkeit mit anderen Hilfsmitteln reicht als Entscheidungsgrundlage hierfür nicht aus. Wörtlich heißt es im § 19 Abs. 3 SGB IX: „Der Teilhabeplan wird (…) darauf ausgerichtet, den Leistungsberechtigten unter Berücksichtigung der Besonderheiten des Einzelfalles eine umfassende Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zügig, wirksam (…) und auf Dauer zu ermöglichen.“

Dem Leistungsberechtigten steht nach § 8 SGB IX ein Wunsch- und Wahlrecht zu. Im letzten Absatz ist ausdrücklich vorgesehen, dass die von der Krankenkasse zu bewilligenden Leistungen der Zustimmung des Leistungsberechtigten bedürfen.

Ist von Gesetzes wegen kein Teilhabeplan verpflichtend anzusetzen, so kann der Leistungsberechtigte trotzdem die Durchführung eines Teilhabeplans beantragen (§ 19 Abs. 2 letzter Satz SGB IX).

Hilfsmittelversorgung – Inkontinenzhilfen

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Überblick über die Versorgung mit Inkontinenzhilfen in der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV)

Das herunterladbare Papier ab Seite 4 gibt einen genaueren Überblick. Man unterscheidet zwischen Urin- und Stuhlinkontinenz.

Inkontinenzhilfen lassen sich in fünf wesentliche Gruppen einteilen:

  • aufsaugende Versorgung
  • ableitende Versorgung
  • Hilfsmittel zur kontrollierten Blasenentleerung
  • Hilfsmittel zum Training der Beckenbodenmuskulatur und
  • intraurethrale/intravaginale/ intraanale Inkontinenztherapiesysteme.

Die letzte wesentliche Änderung erfolgte bereits 2016.

Wichtig bei der aufsaugenden Inkontinenzversorgung sind folgende Zitate aus dem veröffentlichten Hilfsmittelverzeichnis:
„Die Ermittlung der Saugleistung von Vorlagen und Inkontinenzhosen erfolgt gemäß den auf Produktuntergruppenebene festgelegten besonderen Qualitätsanforderungen des Hilfsmittelverzeichnisses durch zwei Testverfahren:
Der MDS-Test wird mit zehn Quadratzentimeter großen Saugkörperproben des Inkontinenzprodukts  durchgeführt und berücksichtigt neben der Gesamtaufnahmekapazität auch die Aufsaug-geschwindigkeit und Rücknässung.
Der sog. ABL-Test („Absorption before Leakage“) soll eine stärkere Berücksichtigung der tatsächlichen Einsatzbedingungen ermöglichen und ist in der Norm DIN 13222 (Aufnahmekapazität von saugenden Inkontinenzhilfen bis zum Auslaufen – Prüfverfahren zur Messung der Saugleistung mittels Prüftorso) geregelt.  Die Norm dient dazu, bei der Messung der Saugleistung Effekte von zusätzlichen Design- und Ausstattungsmerkmalen der Produkte zu berücksichtigen.  Das zu prüfende Inkontinenzprodukt wird an einen Prüftorso angelegt und es werden wiederholt definierte Flüssigkeitsmengen in das Produkt abgegeben, bis eine Leckage auftritt. Die Menge an Flüssigkeit, die ein Produkt absorbieren kann, bis es ausläuft, ist der sog. ABL-Wert. Die Rücknässung und Aufsauggeschwindigkeit wird bei dieser Testmethode nicht gemessen.
(…)
Insbesondere im Bereich der aufsaugenden Inkontinenzversorgung kann die Stückzahl der benötigten Inkontinenzprodukte nicht allein auf Basis der individuellen Ausscheidungsmenge und des technisch maximal möglichen Aufsaugvermögens der Produkte errechnet werden. Auch die hygienischen Anforderungen und auch die pflegerische Situation sind stets zu beachten. So können zum Beispiel für eine bedarfsgerechte Versorgung je nach Einzelfall  5 oder mehr Produkte in einem Zeitraum von 24 Stunden  notwendig sein. Die Versorgung mit weniger als 3 Produkten in einem Zeitraum von 24 Stunden ist in begründeten Einzelfällen möglich.
(…)
Schweregrade für Inkontinenz nach Leitlinien und Expertenstandard:
Grad der Inkontinenz     Harnverlust in 4 h
leichte Inkontinenz:        bis 100 ml  (ca.   50 bis 100 ml)
mittlere Inkontinenz:      bis 200 ml  (ca. 100 bis 200 ml)
schwere Inkontinenz:      bis 300 ml  (ca. 200 bis 300 ml)
schwerste Inkontinenz:   über 300 ml
(…)“

GKV-Spitzenverband: Inkontinenzhilfen – Geprüfte Anforderungen

Hilfsversorgung – Allgemeine Kurz-Informationen

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Überblick über die Hilfsmittelversorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV)

Das herunterladbare Papier gibt einen genaueren Überblick.

Nachstehend geht es auch direkt zu weiteren Informationen:

Das Pflegestärkungsgesetz II (2017) brachte eine leichte Verbesserung in der Hilfsmittelbewilligung, Details stehen im eingangs erwähnten Papier.