Hilfsmittelversorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV),
hier: Besonderheiten als Folgen von Krankheit bzw. Behinderung und im Zusammenhang mit Bundesteilhabegesetz
Das Bundessozialgericht hat in 3 Beschlüssen am 15. März 2018, Quelle: https://kurzelinks.de/zmwi, entschieden, dass bei der Bearbeitung von Hilfsmitteln streng unterschieden werden muss, ob das Hilfsmittel
- zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 Variante 1 SGB V oder
- dem Ausgleich oder der Vorbeugung einer Behinderung (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Varianten 2 und 3 SGB V)
dienen soll. Beispiele für Variante 1: Rollstuhleinsatz nach einem komplizierten Beinbruch ohne bleibende Behinderung, bzw. Varianten 2 und 3: Rollstuhleinsatz bei einer Person, die schon seit Jahren auf Rollstühlen angewiesen ist. Im ersten Fall hat die Krankenkasse nur drei Wochen Zeit für die Antragsbearbeitung (§ 13 Abs. 3a SGB V), im zweiten Fall von mindestens zwei Monaten (§ 18 SGB IX).
Wenn eine Behinderung im Sinne des SGB IX in der Neufassung des Bundesteilhabegesetzes (BTHG) vorliegt, dann haben die Rehabilitationsträger (die gesetzliche Krankenkasse ist auch ein Reha-Träger) bei der Bewilligung von Rehabilitationsleistungen die Zielsetzungen des Gesetzes zu beachten. Hierzu gehört, dass ein solchen Hilfsmittel immer dann zu bewilligen ist, wenn hierdurch die Selbstbestimmung des Menschen mit Behinderungen gefördert wird.
Die Krankenkasse hat bei ihrer Entscheidung sicherzustellen, dass hierdurch die volle, wirksame und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft erreicht wird, eine fiktive Teilhabemöglichkeit mit anderen Hilfsmitteln reicht als Entscheidungsgrundlage hierfür nicht aus. Wörtlich heißt es im § 19 Abs. 3 SGB IX: „Der Teilhabeplan wird (…) darauf ausgerichtet, den Leistungsberechtigten unter Berücksichtigung der Besonderheiten des Einzelfalles eine umfassende Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zügig, wirksam (…) und auf Dauer zu ermöglichen.“
Dem Leistungsberechtigten steht nach § 8 SGB IX ein Wunsch- und Wahlrecht zu. Im letzten Absatz ist ausdrücklich vorgesehen, dass die von der Krankenkasse zu bewilligenden Leistungen der Zustimmung des Leistungsberechtigten bedürfen.
Ist von Gesetzes wegen kein Teilhabeplan verpflichtend anzusetzen, so kann der Leistungsberechtigte trotzdem die Durchführung eines Teilhabeplans beantragen (§ 19 Abs. 2 letzter Satz SGB IX).